评喻嘉言医案《寓意草》

　　章太炎先生晚年居住苏州，不仅不再革命了，思想学术的工作也已经完成，最后的岁月里，他在锦帆路寓所，挂牌行医。以太炎先生中国文化的深湛造诣，对于医学一道当然了然于心，在吴门医学人才济济的姑苏城里，太炎老人俨然名医大家。有人认为，这位前革命党人和国学大师，其实也不过仿效了历来中国政治人物以医为隐的故事，如果老人家缺钱花了，就有从前的弟子、门人以及附庸风雅的政客、大亨以请医的名义，送来银子。这样的事情也许有过，但章太炎是个什么样的人物，有他的中国学问做抵押，又有他父祖辈医学传家，即使用医技来敷衍晚年的绝望无聊，也不会浪得虚名。

　　但这篇文字，不是讲章太炎的医学故事，而是拿来做医案重读的引子。这位一生热心医学的太炎老人说：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍”。现在新版的医案丛书，往往引用章太炎的这句话，说明阅读医案对于增进医学技术，提高中医临床医疗效果，具有重要的借鉴作用。事实上，自明清两代中国医人的医案，通过公开出版方式流行社会以后，它就成为医学教育最直接和有益的教材。中国江南地区一些著名医人的医案，不单单为职业中医的学习范文，同时作为城市社会畅销读物，为更广泛的士大夫阶层读者所喜读。较早时期喻嘉言的《寓意草》，就属于这类名医名案。

　　《寓意草》初为一卷本小册子，撰写在作者寓居江南常熟期间，于明代崇祯十六年（1643年）由同文堂刊行，入清以后，作者又修订扩充为四卷，时人评价这本书“清华而不高深，灵变而有规矩”，成为清初江南三大名医医著中颇受欢迎的医学文本。实际上，作者本人当时即以《寓意草》中的医学案例，作为他对门下弟子授课和讨论医学的材料，所以又与别的医案不同，可说是一部研究型的医学作品。

　　然而今天我们重读医案的目的，不仅仅在医学技术和应用领域的层面上，了解“前人之经验心得”。或者说，重读医案尤须超越专业之外，超越应用之外，寻找中国医学的价值。章太炎由医案而肯认中国医学的“成绩”，按照我的理解，中医的“成绩”，不单指“临床”治疗效果，如果用整体的眼光看待中医的历史，那么医案则集中表现出中国医学在处理身体与疾病时所能达到的理论成就。作为一种特殊而又具象的医学叙事，医案展示了中国医学在前现代的全部可能性。正是透过这些可能性，我们将有机会进一步追寻中国医学所为何为，理解中国医学在知识表述上的特殊性，即作为症候医学的中国医学，是怎样通过感知和语言建立了一种意识结构，从而完成对身体（中国概念只讲身体不讲生命和肉体）与疾病之间关系的设定与译读，理解中国医学如何历史性地保持和充分发挥一种中国式的感性特点和先验精神，由此建构了它的唯心主义的医学视域。同样，这里首先选择《寓意草》，我不是把这部医案看作医学应用的典范，也不把它看作严格的医学教科书，在我选读的多种医案中，《寓意草》显然比较合适作有关中国医学性质的宽度解读。

　　《寓意草》的成文时间，在17世纪前期。17世纪到18世纪期间，中国医学进入了一个新的知识再生产阶段，其表现在“温病学”的崛起。温病学是在主控了中国医学千年之久的“伤寒论”基础上，依据《内经》体系分解出来的另一种身体与疾病的认知范式。《寓意草》作者喻嘉言，为“伤寒论”大家，但他在《伤寒论》本文考释和辨析中，对自5世纪以来医学传统中流传的“伤寒论”知识结构和解释路径产生了怀疑，为此，他对《伤寒论》本文重加编排，从而成为《伤寒论》“错简重订”派中坚定的一员。这并非版本校勘，实质涉及对中国医学的知识态度和立场。喻嘉言以“太阳三纲”为结构的“新伤寒说”，实际上与旧伤寒论是两种不同的知识感知与解释。17世纪末，一个新的身体与疾病感知系统——温病学，由此开始建立，可以说中国医学开始进入喻嘉言的时代。与17、18世纪的众多医案比较，《寓意草》较早地代表了中国医学知识结构的变化，用福柯的说法，不是疾病发生变化，而是身体辨认以及描述这种辨认的语义发生变化。显然喻嘉言认真记录了这种变化在他个人医学实践中的反映，他在阐述自己医学法则时，似乎随时都为获得这一种新的知识结构进行辩护。因此《寓意草》真正强调的不是那些被感知的个案，也不是那些对疾病的成功处理，而是经过反思和修正的医学知识空间。他对疾病的事实描写，在理论意义上被还原为一种来自古老的《内经》对身体的言说。

　　《寓意草》的出版资助人及评点者胡卣臣，指出喻嘉言的知识特点：“知之深，故言之详。然皆根据《内经》，而非创说，又自有神悟，而非袭说”。“神悟”作为中国医学话语的哲学形式，在这里不仅指明喻嘉言将他这份由九十多个个案集合起来的医学记录，取名《寓意草》的内在理路，同时也暗示喻嘉言时代的中国医学，仍然信守《内经》以来“微妙在意”的思想传统。对此，喻嘉言将宋代“医者意也”，实践性地表达为，“一病当前，先以意为运量，后乃经之以法，纬之以方”。

　　18世纪西方医学正当转型期，由于观测和目视、病理解剖以及分类实验，而诞生发展出将疾病剥离身体的现代实证性临床医学。同一时期的中国医学则依据其坚定的身体立场，继续行使着中国固有医学意识形态特权。这没有多少奇怪之处，也不必为中国医学失去向科学化演变的机会感到遗憾。与西方医学受“不确定性”认知的困扰，并致力于从这种困扰中走出来，以寻求对疾病绝对的真实说明相比，中国医学对于身体解释的优势并未丧失，疾病仍然以身体症候的形式为医人深所体会。重要之处仅仅在于，医学人士的“意”究竟在什么程度上发挥其认识能力。医学知识的重构与整合，给医人的主观感悟和认知，打开了更为宽阔的通道，墨守成规不能自悟，被认为是医学能力平庸的表现；疾病身体的不确定性，为医学的多样可能性提供了驰骋个人才能的开放性空间。

　　《寓意草》概括地说明了一切：意，这个12世纪流行于医学领域的概念，至喻嘉言完善了它在医学认识论上的功能。尽管“意”的医学，或许无法完成向现代临床实证医学的转变，然而对于身体的忠实，却也避免了医学成为纯粹的人体物质试验的危险。20世纪以来，现代医学背离身体所带来的最大问题可能是制造疾病，其后果的严重性，远远超过中国传统医学以身体为先的局限。而仅仅从医学个性来看，“意”的持久魅力还在于，当西方依靠组织和制度构建临床医学，发挥医疗效率时，中国医学则更适合个人竞技，个体性的创造使中国医学看起来如同美学一样引人入胜。